מערכת הבריאות בארצות הברית

אין שיחה על רילוקיישן לארה"ב שלא מסתיימת ביוקר הביטוח הרפואי. אבל עם מה באמת אתם עומדים להתמודד? הנה כל מה שצריך לדעת על מערכת הבריאות בארצות הברית:

רפורמת הבריאות של ארצות הברית

רפורמת הבריאות האמריקאית שהנהיג ברק אובמה ונקראת Patient Protection and Affordable Care ACT או בשם הגנאי שהודבק לה על ידי הרפובליקנים: Obama Care, יצאה לדרכה בחודש מרץ 2010 ומאחוריה שתי פעולות מטרה מרכזיות: להסדיר את הכיסוי הרפואי בקרב תושבי ארה"ב ובשל כך לצמצם את מספר התושבים ללא פוליסת ביטוח בריאות, ולמנוע מצב שבו חברות הביטוח מסתייגות ממתן הכיסוי, כפי שהתרחש עד לאותה הנקודה.

עד לאותה הנקודה, אמריקאים לא יכלו להשיג לעצמם ביטוח בריאות אם הם נמצאים בסקאלות הנמוכות של רמת ההכנסה. בישראל קשה לדמיין מצב שבו קמים חולים בבוקר ולא יכולים לגשת לרופא המשפחה, שוברים את היד ולא יכולים לעבור צילום וקיבוע, סובלים מאבן בכליה אבל היא תישאר שם, כי אין אפשרות לממן את הוצאתה.

זה היה למעשה המצב שבו היו נתונים עשרות מיליוני אמריקאים עד לתחילת הרפורמה, ושהביא לראשונה לאפשרות להצטרף לביטוח ללא הצהרת בריאות, במחיר של 60% מערך השוק ולקבל תמורתו שירות רפואי מקיף.

אז האם "אובמה קר" טוב לישראלים?

מבחינת תושבי ארה"ב עצמם, אין ספק שהרפורמה קידמה בעיקר את הרפואה המניעתית (בדיקות הריון, שירותי שיקום ואשפוז, אבחונים, צילומים ועוד) וביטלה את רגולציית המחירים המסויטת. אך למעשה רק תושבי ארה"ב זכאים לביטוח הבריאות במסגרת הרפורמה, מה שמחייב את הישראלים שמוציאים ויזה לארצות הברית לרכוש ביטוח רפואי כבר מראש, מחשש לאירועים רפואיים בלתי מכוסים חלילה.  

מצא את ההבדלים: מערכת הבריאות הישראלית מול האמריקאית

ביטוח פרטי VS ביטוח ממלכתי

גם ישראל וגם ארה"ב בעלות חוק בריאות ממלכתי, מכוחו משלמים התושבים מס בריאות. אלא שבישראל להבדיל מארה"ב, הרפואה הציבורית היא רפואה שוויונית שבה נפגעים וחולים מכוסים על פי חוק. בארה"ב, שירותי הרפואה עדיין מושתתים על הביטוח הפרטי, כך שרפואה ציבורית נגישה למכוסים בפוליסת ביטוח בריאות בלבד ואינה זמינה כמעט כלל למי שאינם בעלי ביטוח.

עלויות

כל טיפול רפואי בארה"ב מחוץ לביטוח מסתכם באלפי דולרים לכל הפחות. גם חיסון פשוט או תפר של חתך ביד או הרגל מגיעים לסכומים של כ-4,500 דולר, בעוד שלידה למשל כבר תעלה בין 24-25 אלף דולר. עלות הביטוח עצמו בתעריף שנע בין עשרות למאות דולרים בכל חודש.

הטיפול הרפואי

הטיפולים הרפואיים בארה"ב נמנים עם הטובים והמפותחים ביותר ברפואה המערבית. בניגוד לישראל בה זמני ההמתנה לעולם ארוכים מהרגיל והשירות עשוי להיות לוקה בחסר, הרפואה האמריקאית מעניקה טיפול מידי ללא צורך בהמתנה, שירות מאורגן ומענה מקצועי ומדויק.  

מילון הבריאות האמריקאי

לפני שאתם טסים לארה"ב ורוכשים לעצמכם ביטוח בריאות, הנה כמה מושגים חשובים בשירותי הבריאות האמריקאיים שחייבים להכיר:

In Network – כל ביטוח מכיל מאגר רופאים ספציפי ולכן בטרם ניגשים לרופא, אפילו אם מדובר בבדיקה פשוטה, חשוב מאוד לוודא שהוא נמצא In Network כלומר ברשת הביטוח שלנו.

Copay – זהו הסכום הבסיסי שנשלם תמורת שירות מהרופא המטפל/ טכנאי המעבדה/ האחות.

Premium – התשלום שיורד מידי חודש מהשכר לכיסוי הביטוח ושיורד בדרך כלל מהתלוש לפני ניכויי מס.

Deductible – בדומה ל"תקופת המתנה" בארץ שבה משלמים וממתינים שהביטוח יכסה עבורנו את הטיפול, Deductible מהווה את סכום הסף שנצטרך לשלם בדומה להשתתפות עצמית או פרנצ'יזה.

Coinsurance – זהו הסכום שמשלמים החל מהפעלת הביטוח ועד לתקרת הכיסוי הנקראת Max out of pocket ומתבטאת בדרך כלל באחוזים. סכום זה משולם מהרגע שהגענו ל- Deductibleעד למיצוי. כלומר שאם הגענו ל-5% קוינשורנס נשלם 5% מעלות הטיפול.

Max Out of Pocket – סכום המקסימום השנתי לתשלום המבוטח, המכיל את כל התשלומים שהעברנו לצורך הביטוח.

Enrollment period – זוהי תקופה קבועה בשנה, המתרחשת בחודשים נובמבר דצמבר ובה פותחות את שעריהן כל חברות הביטוח ששייכות לאובמה קר ומאפשרות הצטרפות לכל תושב זכאי וללא צורך בהצהרת בריאות. זוהי תקופה שבה אפשר לעבור בין ביטוחים וללא חיתום רפואי, אך שימו לב שבכפוף לכך חברות הביטוח מעלות את הפרמיות (משום שהן קולטות אנשים שאינם בריאים בהכרח ושעשויים לתבוע בסכומי עתק את הביטוח), כך שהמחירים מטפסים משנה לשנה.

היתרונות והחסרונות במערכת הבריאות בארצות הברית

כמובן שלא על טיבה הכללי של מערכת הבריאות האמריקאית תקום ותיפול החלטתכם המרכזית האם לעשות רילוקיישן לארצות הברית, אבל היא בהחלט פקטור מרכזי מאוד בשיקולים שלכם, כך שצריך לומר כמה מילים לגבי יתרונותיה וחסרונותיה:

יתרונות

השירות הרפואי עצמו מצוין, מגוון ובזמן. לא תמצאו את עצמכם ממתינים בחוץ לתורכם חצי שעה או קובעים תור ל-MRI לעוד חצי שנה. גם השירות מדהים ולא דומה בשום צורה לזה שניתן בישראל, החל מהמוסדות הרפואיים והיחס האישי הניתן בהם וכלה במכשור, רמת הפרטיות והגישה המקצועית של כל נותני השירות.

על הביטוח עצמו משלמים דרך תלוש השכר, מה שמרכז מאוד את ההוצאה וסביר להניח שמונע חלק גדול מהאיחורים בתשלום או מצבים של היעדר כיסוי. בנוסף, מעסיקים עם 50 עובדים ומעלה מחויבים ליצור לעובדיהם ביטוח, כך שאם התקבלתם לחברה גדולה – יש לכם דאגה אחת פחות.

חסרונות

אי אפשר להתיימר לכנות את מערכת הבריאות האמריקאית "עם הפנים לאזרח". היא אמנם אפשרה למיליוני אמריקאים לממן לעצמם ביטוח גם מבלי להפוך לאיילי הון, אך מגבילה מאוד עצמאיים ומובטלים שאינם מנכים משכרם את דמי הביטוח או נדרשים לטיפול שהביטוח לא מכסה.

נוסף על כך, ניצול הביטוח עלול להיות מורכב, משום שבכל עסקה מעורבים מספר צדדים ולא פעם קורה מצב של חיוב יתר שמכניס את המבוטח לסחרור כלכלי ממש.

אז ככה זה עובד: השילוש הקדוש של רופא – ביטוח – מטופל

קמתם עם חום בבוקר. לגשת לרופא או לדבר קודם עם חברת הביטוח? איך בעצם מממשים את שירותי הבריאות האמריקאיים?

ובכן, שימו לב שכל חיכוך עם שירותי הבריאות הוא בעצם "עסקת חבילה" בין המטופל, הביטוח והרופא. לרופא עצמו אין נגיעה לענייני התשלום, כך שהוא מחייב את הביטוח בהגעתכם והביטוח מצידו מספק כיסוי בהתאם לפוליסה עליה חתמתם. זה נקשר לאותו חיסרון עליו פירטנו בפסקה הקודמת, לפיו ברגע שאתם בחדר הטיפולים אין דרך להבין מהו החיוב שתקבלו וההתחשבנות תגיע רק אחר כך.

אם הביטוח מכסה את אותו טיפול שקיבלנו, הוא מצידו יקבל מהרופא מחיר ספיישל – סוג של מחיר נפוח עם תווית הנחה כלשהי. כעת הוא פונה אלינו מספר שבועות לאחר מכן לצורך ההתחשבנות.

אם הביטוח לא מכסה את הטיפול, החשבון יועבר אלינו ישירות ונאלץ להתמודד איתו לבד.

ולכן בקבלת הטיפול וודאו בראש ובראשונה שהרופא נמצא ברשת הביטוח שלכם, שהטיפול עצמו נכלל בביטוח (בקשו מספר סידורי של סוג הטיפול וחייגו לביטוח כדי לשאול ולבקש אסמכתא בכתב. אם אין, הקליטו את השיחה!) ושהאדם שמקבל את הטיפול מכוסה בביטוח (למשל הילדים).

אל תהססו לשאול את המרפאה כמה עולה הטיפול ללא ביטוח – לעתים העלות זולה למדי כך שאפשר פשוט לשלם.

בהתנהלות מול בתי החולים, אל תילחצו מהחשבון שקיבלתם וחייגו קודם כל למחלקת הגבייה. לא תאמינו אבל אפשר להתמקח כאשר הביטוח לא משלם ובית החולים חותר להסדרים ברגע שהתיק מועבר לגבייה חיצונית.

נוסף לכל אלה, אין דרך אחרת לשרוד את היחסים עם מערכת הבריאות בארה"ב מבלי להתייחס לזה כביזנס כלכלי לכל דבר, בלי טיפת רגש. השאירו בצד את הסכום המשוער שתצטרכו כדי להגיע ל- out of pocket maxכל חודש וגשו לרופא אם תצטרכו מבלי להתחשבן. בסוף השנה סביר להניח שיישאר לכם כסף בצד ומבלי שהתפשרתם על שום טיפול רפואי.

סוגי ביטוחי בריאות בארה"ב

רפורמת הבריאות של הנשיא לשעבר ברק אובמה (Obama Care) אכן מצליחה לצמצם את מספר התושבים הבלתי מבוטחים במדינה. אלא שתושבים קבועים וזמניים ללא אזרחות אינם כלולים במתווה הבריאות ולכן נדרשים לרכוש ביטוח PPO או HMO כבר ברגעיו הראשונים של כל רילוקיישן לארצות הברית כפי שתקראו מיד:

HMO – Health maintenance organization

HMO הוא רשת ביטוחית המבוססת על כמה גורמים מטפלים, מזכירה במבנה שלה את קופות החולים הישראליות (רופא משפחה שמספק מרשמים והפניות, רופאים מומחים וכו').

PPO: Preferred Provider Organization

רשת ביטוחית המבוססת על רופאים ובתי חולים כ-Network, כך שהמבוטח יכול לבחור היכן לקבל את הטיפול בהתאם להעדפתו.

EPO – Exclusive Provider Organization

EPO מציע מעין שילוב בין PPO ו-HMO שבו אפשר לבחור מתוך כל רשת הרופאים בביטוח. במילים אחרות, אפשר לבחור את הרופא הרצוי מתוך מאגר קיים ולא מתוקף הפניה לרופא ספציפי כמו בתוכניות HMO.

שניה לפני סיום, טיפים נוספים

• בדקו מי הרשת שמעניקה לכם שירותי בריאות – ככל שמדובר ברשת ספקי בריאות גדולה ומקיפה יותר, כך היא מציעה יותר גמישות בנוגע לבחירת הרופאים, סוגי הטיפולים וכמובן הכיסויים.
• פרמיה נמוכה מידי היא נורה אדומה – פרמיות נמוכות קורצות כמובן לישראלים שלא מורגלים בתיעדוף מרכזי של ביטוח הבריאות, אך הזול מבטא השתתפות עצמית יקרה במיוחד. העדיפו פרמיה מעט גבוהה יותר, מאשר דמי השתתפות עצמית מופקעים על כל רכישת אנטיביוטיקה.
• אל תתפשרו על כיסוי נמוך מ-3,000,000$ – כפי שקראתם, במעמד הטיפול אין לדעת מה תהיה עלותו המדויקת. מכיוון שהעלויות משמעותיות, וודאו שהכיסוי שלכם בפוליסה הוא לכל הפחות 3 מיליון דולר לכל מבוטח.
• אובדן זכויות בישראל כעבור 5 שנים – שהות של 5 שנים ויותר מהווה ניתוק תושבות, כך שבמקרה רפואי בחו"ל חלילה, לא תוכלו להשתמש עוד בזכויות הרפואיות בארץ. גבשו החלטות עתידיות מתאימות בנושא למצבים כמו ביקור בארץ, ביקורי חירום, מחלה שתרצו לטפל בה קרוב למשפחה וכו'.
• אל תעדיפו ביטוח נסיעות במקום ביטוח בריאות לארצות הברית – רילוקיישן מכיל הגדרות שונות מאלו של ביטוח הנסיעות למצבי חירום רפואיים וכך אם חלילה יש צורך בניתוח שיתרחש בעוד מספר חודשים, ביטוח הנסיעות לא יכסה אותו, אלא אם המבוטח ישוב לארץ ויבצע כאן את הניתוח.

בשורה התחתונה:

מערכת הבריאות המורכבת של ארה"ב מהווה את אחד משיקולי המפתח המשמעותיים ביותר לרילוקיישן במדינה. יחד עם זאת, היכרות מעמיקה עם רפורמת הבריאות וביטוחי הרפואה האמריקאיים יאפשרו לכם לתכנן טוב יותר את המעבר ולהבין מבעוד מועד כיצד להתמודד בקבלת שירותים רפואיים, לאן לפנות וכיצד לפעול. אנו מקווים שסיפקנו לכם את כל התשובות הללו במאמר.